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隨著按療效價(jià)值付費(fèi)陸續(xù)在各地試點(diǎn)，這一創(chuàng)新模式究竟能否向全國(guó)推廣？

日前，上海市醫(yī)保局、上海市衛(wèi)生健康委、上海市中醫(yī)藥管理局、上海市財(cái)政局印發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按療效價(jià)值付費(fèi)試點(diǎn)工作的通知》，確定“肛癰”等22個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種作為第一批試點(diǎn)病種開(kāi)展按療效價(jià)值付費(fèi)試點(diǎn)，并選擇上海22家中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院作為首批試點(diǎn)單位。

第一財(cái)經(jīng)記者梳理資料后發(fā)現(xiàn)，先西醫(yī)、后中醫(yī)是各地試點(diǎn)按療效付費(fèi)的主要路徑。比如，浙江省2017年針對(duì)肝移植手術(shù)探索按療效付費(fèi)，2021年以來(lái)則在金華蘭溪實(shí)施中醫(yī)按療效付費(fèi)方式改革，截至9月22日，該地已統(tǒng)計(jì)按中醫(yī)療效價(jià)值付費(fèi)164例病例，中醫(yī)治療總費(fèi)用約為西醫(yī)治療費(fèi)用的1/3。

再比如，上海市在2021至2022年間對(duì)微小核糖核酸檢測(cè)、人工智能輔助治療、腫瘤消融治療、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種等探索按療效付費(fèi)；而22個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種試點(diǎn)則已于今年9月1日起正式實(shí)施。此外，也有湖南、廣西柳州等地今年陸續(xù)啟動(dòng)了中醫(yī)按療效付費(fèi)的試點(diǎn)工作。

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)鍵

針對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種試點(diǎn)工作的推進(jìn)，上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館館長(zhǎng)賈楊在接受第一財(cái)經(jīng)采訪時(shí)表示：“按療效付費(fèi)，其實(shí)就是實(shí)際費(fèi)用低于標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。節(jié)省的部分，醫(yī)保照樣支付給醫(yī)院，以此鼓勵(lì)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用簡(jiǎn)便廉驗(yàn)的中醫(yī)技術(shù)。”

記者也從蘭溪詹氏中醫(yī)骨傷醫(yī)院、柳州市中醫(yī)醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解到，在按療效付費(fèi)下，就有不少骨折患者通過(guò)傳統(tǒng)中醫(yī)手法進(jìn)行了“復(fù)位”，減少痛苦的同時(shí)也大大降低了費(fèi)用支出。為此，賈楊告訴記者，現(xiàn)階段，按療效付費(fèi)的病種多集中在肛腸、骨傷、中醫(yī)外科包括皮膚科等，“但這個(gè)僅限于某一個(gè)單純疾病，不適合伴隨多種疾病或并發(fā)癥的患者”。

賈楊稱(chēng)，按療效付費(fèi)下，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)指標(biāo)設(shè)置是關(guān)鍵。指標(biāo)設(shè)置的原則應(yīng)該實(shí)事求是，客觀反映上海地區(qū)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)水平。同時(shí)，也要防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診斷上做文章，“大病小治”與“小病大治”，同樣不可取。“這一按療效付費(fèi)所帶來(lái)的最終效果，表面上看是支持了中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入，但從深層次來(lái)說(shuō)，應(yīng)該是增強(qiáng)了中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)從業(yè)人員積極使用中醫(yī)藥的信心?！?/p>

不論是西醫(yī)還是中醫(yī)，按療效付費(fèi)的優(yōu)勢(shì)何在？在價(jià)值醫(yī)療顧問(wèn)專(zhuān)家委員會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)梁嘉琳看來(lái)，區(qū)別于DRGs（按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)）和DIP（按病種分值付費(fèi)），按療效付費(fèi)實(shí)際上是基于作為需求側(cè)的患者一端的支付模式改革。

梁嘉琳表示，從狹義上看，按療效付費(fèi)主要基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的臨床指標(biāo)（如不良反應(yīng)率、再入院率等），廣義上看，按療效付費(fèi)則主要基于全病程管理的結(jié)果性指標(biāo)（如3年或5年生存率等）。

如何進(jìn)一步理解按療效付費(fèi)？為此，上海健康醫(yī)學(xué)院教授、原院長(zhǎng)黃鋼也對(duì)記者表示，傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式如“按項(xiàng)目付費(fèi)”可能會(huì)產(chǎn)生“大處方”“大檢查”等過(guò)度醫(yī)療行為，不僅造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還讓參保人多花錢(qián)、醫(yī)保基金多支出。

“DRGs和DIP這兩種新型付費(fèi)模式可以克服傳統(tǒng)支付模式的弊端。”黃鋼稱(chēng)，DRGs是按照患者的患病類(lèi)型、病情嚴(yán)重程度、治療方法等因素，把病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組，以組為單位打包確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)；DIP是利用大數(shù)據(jù)將疾病按照“疾病診斷+治療方式”組合作為付費(fèi)單位，醫(yī)保部門(mén)根據(jù)每年應(yīng)支付的醫(yī)?；鹂傤~確定每個(gè)病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

“但上述兩種付費(fèi)模式仍未解決診療的實(shí)際有效性。為此，試行按療效付費(fèi)，從理論上應(yīng)該是期望的良好模式，但推行過(guò)程中難度較大，建立療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)鍵?！秉S鋼說(shuō)。

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中山康復(fù)分院院長(zhǎng)勵(lì)建安也曾表示，現(xiàn)階段基于項(xiàng)目、病種等支付都和療效沒(méi)有關(guān)系。醫(yī)保嚴(yán)格來(lái)說(shuō)是個(gè)保險(xiǎn)機(jī)制，把錢(qián)集中起來(lái)給有需要的人用。它應(yīng)該支持的是有效醫(yī)療。

相關(guān)指標(biāo)如何設(shè)置

按療效付費(fèi)這一創(chuàng)新模式下，各地的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)?zāi)芊駷楹罄m(xù)建立療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)指標(biāo)設(shè)置等提供實(shí)踐思路？

為此，復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副院長(zhǎng)、國(guó)家衛(wèi)健委衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任陳英耀為記者解讀，從浙江、上海的試點(diǎn)情況來(lái)看，它們的共同點(diǎn)在于涉及創(chuàng)新技術(shù)會(huì)多一些。但值得關(guān)注的問(wèn)題是，在按療效付費(fèi)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)藥械產(chǎn)品所提供的醫(yī)療服務(wù)能否真正達(dá)到預(yù)期結(jié)果，達(dá)到不同程度療效的支付水平會(huì)有差異。與此同時(shí)，醫(yī)保方可以和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥械產(chǎn)品所在企業(yè)達(dá)成一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的績(jī)效協(xié)議，是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果將對(duì)應(yīng)不同的做法。

此外，陳英耀還稱(chēng)，上海醫(yī)保部門(mén)在指標(biāo)設(shè)置上，本身就期望涵蓋短、中、長(zhǎng)期的指標(biāo)選擇。在政策研擬階段，專(zhuān)家提出“半年或一年病人再入院率”等指標(biāo)需優(yōu)先考慮，這實(shí)際上是一個(gè)很好的中期績(jī)效指標(biāo)，但指標(biāo)的可獲得性有很大挑戰(zhàn)。

“因此，在短、中期指標(biāo)下，就應(yīng)結(jié)合考慮供方指標(biāo)和需方指標(biāo)。盡管需方指標(biāo)會(huì)更好一些，但需方指標(biāo)的確定也要有供方來(lái)提供一些專(zhuān)業(yè)判定和客觀印證；由于目前以短、中期指標(biāo)為主，因此現(xiàn)階段指標(biāo)設(shè)置仍以醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程相關(guān)的指標(biāo)為主?！?/p>

在上述中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，陳英耀表示，對(duì)于微小核糖核酸檢測(cè)、人工智能輔助治療、腫瘤消融治療這些新技術(shù)，它們本身都有物價(jià)，只是沒(méi)被納入醫(yī)保；從這一角度來(lái)看，按療效付費(fèi)也正在讓更多的創(chuàng)新技術(shù)、服務(wù)有機(jī)會(huì)惠及百姓，“但從中醫(yī)來(lái)看，更多地是傳統(tǒng)的、特色的中醫(yī)療法，它們從成本-效果（經(jīng)濟(jì)性）上相對(duì)較好，但這些療法近年來(lái)的利用率在減少，如果通過(guò)按療效付費(fèi)將這些中醫(yī)精髓技術(shù)得以提供，也是很好的做法”。

“從質(zhì)量、效率或者整體安全的角度，指標(biāo)設(shè)置是較為復(fù)雜的，這需要我們現(xiàn)有的信息化體系更加發(fā)達(dá)和精準(zhǔn)?！标愑⒁f(shuō)，比如一臺(tái)“手術(shù)機(jī)器人”治療下會(huì)經(jīng)歷半年或者一年的隨訪觀察；再比如器官移植根據(jù)病人3年、5年生存年限來(lái)進(jìn)行績(jī)效支付等，這都會(huì)對(duì)醫(yī)保資金的支付帶來(lái)管理和操作上的難題。

因此，陳英耀稱(chēng)，當(dāng)下上海醫(yī)保部門(mén)通過(guò)率先嘗試這一按績(jī)效支付的模式，從可操作性、可行性都較強(qiáng)的技術(shù)來(lái)入手，并且選擇1至2項(xiàng)指標(biāo)，且這些指標(biāo)相對(duì)來(lái)說(shuō)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生，或者伴隨著病人出院就能觀察到的。同時(shí)，希望在1年以后再進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果將更好的一些指標(biāo)嵌入到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體信息體系中，并同步使得醫(yī)保部門(mén)的數(shù)據(jù)不斷優(yōu)化。這是當(dāng)下一個(gè)不斷小跑前進(jìn)的試點(diǎn)探索思路。

相關(guān)指標(biāo)設(shè)置之后，各地醫(yī)保部門(mén)也需將“風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)”方法提上日程。為此，江蘇一位市級(jí)醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)人表示，療效付費(fèi)的模式下，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)可以有三種辦法，一是由企業(yè)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)承擔(dān)，這時(shí)醫(yī)保后付費(fèi)；二是由醫(yī)保來(lái)承擔(dān)，這時(shí)需要先付費(fèi)；三是共擔(dān)，醫(yī)保部門(mén)在治療的時(shí)候預(yù)先支付部分費(fèi)用，等評(píng)估療效后，再支付剩余費(fèi)用。

“每一種支付方式都有它的使用范圍，但也沒(méi)有任何一種支付方式是完美的。那只有在尊重并摸透現(xiàn)實(shí)情況的前提下，綜合使用多種支付方式，并且不斷與時(shí)俱進(jìn)，調(diào)整完善，才能把醫(yī)?；鸬陌踩S護(hù)好，把基金的效率提上去。”該負(fù)責(zé)人說(shuō)。