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出品 | 虎嗅醫(yī)療組

作者 | 陳廣晶

編輯 | 陳伊凡

頭圖 | 視覺(jué)中國(guó)

有一種用了近200年的“人類之光”——無(wú)痛分娩，竟只有30%的中國(guó)產(chǎn)婦用到。

這一數(shù)據(jù)沖上近期熱搜。據(jù)醫(yī)師報(bào)聯(lián)合浙江省婦女兒童基金會(huì)、Babycare發(fā)布的《2022世界鎮(zhèn)痛日調(diào)研報(bào)告》，還有36%的受訪者“不了解或僅聽(tīng)說(shuō)過(guò)”無(wú)痛分娩。

盡管有82%的人有醫(yī)院支持無(wú)痛分娩，但是實(shí)際生活中采用了無(wú)痛分娩的家庭只有54%。

除了經(jīng)濟(jì)原因，不使用無(wú)痛的原因還有——擔(dān)心打無(wú)痛影響胎兒健康和成長(zhǎng)發(fā)育，以及打無(wú)痛會(huì)給孕婦留下后遺癥，都占到了受訪者中的21%。

在女性地位越來(lái)越高的今天，生孩子過(guò)程中的窘迫、疼痛已經(jīng)不再是秘密。

很多人給出過(guò)形象的比喻：斷20條肋骨、有卡車在肚子上來(lái)回碾壓……另一個(gè)客觀事實(shí)是，體驗(yàn)10級(jí)產(chǎn)痛的男士們大多只能忍到6到7級(jí)，還有產(chǎn)婦因產(chǎn)痛最終發(fā)展到自殺的悲劇。許多人因此而改變主意。

另?yè)?jù)美國(guó)紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)院的一項(xiàng)研究顯示，在疼痛性宮縮開(kāi)始后，同意接受無(wú)痛免疫的比例增加了20%。畢竟，無(wú)痛分娩一直被譽(yù)為“人類之光”，大多數(shù)體驗(yàn)過(guò)的人都感嘆，從地獄到天堂原來(lái)可以在幾分鐘內(nèi)實(shí)現(xiàn)。

為何中國(guó)只有30%的人使用無(wú)痛分娩？產(chǎn)痛真的是必需的嗎？采用無(wú)痛分娩真的會(huì)讓孩子變傻嗎？阻礙大多數(shù)中國(guó)母親享受“人類之光”的根本原因究竟是什么？

180年前就擺脫“宿命”了

在相對(duì)長(zhǎng)時(shí)間里，分娩過(guò)程中的疼痛一度被認(rèn)為是女人的宿命；在宗教故事中，分娩之痛更被視為對(duì)女性所犯之“罪”的懲罰。

隨著傳統(tǒng)向現(xiàn)代的轉(zhuǎn)型，醫(yī)療技術(shù)在生育中介入程度越來(lái)越深，產(chǎn)痛不可避免地卷入爭(zhēng)端，無(wú)痛分娩也由此發(fā)軔。

據(jù)韓國(guó)國(guó)立木浦大學(xué)史學(xué)科俞蓮實(shí)撰文，第一個(gè)嘗試“無(wú)痛分娩”的，是英國(guó)人辛普森。1847年，他試圖用乙醚和哥羅芳來(lái)為產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛，這也是產(chǎn)科醫(yī)學(xué)首次運(yùn)用麻醉劑。

6年后維多利亞女王通過(guò)“無(wú)痛分娩”生下了王子利奧珀特，此后又生下了公主布拉德利絲。哥羅芳也因此被譽(yù)為“女王的麻醉”。

1890年代初，中國(guó)就在理論層面引入了這一麻醉技術(shù)。到1910年代，已經(jīng)全面引入無(wú)痛分娩。不過(guò)這時(shí)在產(chǎn)科使用麻醉劑，還不是以鎮(zhèn)痛為目的。

今天最廣泛應(yīng)用的椎管麻醉，在1930年代出現(xiàn)了雛形，到40年代開(kāi)始普及，逐漸出現(xiàn)了針對(duì)脊髓注射麻醉劑等新技術(shù)。

這一時(shí)期，西方社會(huì)將無(wú)痛分娩與科學(xué)聯(lián)系在一起，這也使它得以快速發(fā)展。

然而，遺憾的是，人們很快發(fā)現(xiàn)麻醉劑是具有危險(xiǎn)性的。早期的選用的麻醉劑主要是嗎啡、阿托品、氯醛、東莨菪堿等的合劑。

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，乙醚會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦出血、刺激肺、損害腎臟，還會(huì)減緩宮縮，導(dǎo)致兒童窒息；氯醛會(huì)損害心臟和肝臟；風(fēng)靡一時(shí)的“暮色睡眠法”，也就是皮下注射東莨菪堿/嗎啡組合來(lái)“抹去產(chǎn)婦痛苦記憶”的方法，不僅會(huì)抑制胎兒呼吸，導(dǎo)致產(chǎn)婦譫妄，還可能導(dǎo)致產(chǎn)婦、嬰兒死亡。

同時(shí)，也開(kāi)始有人認(rèn)為這種方式剝奪了產(chǎn)婦在分娩中的主導(dǎo)權(quán)并推崇自然生產(chǎn)。

有趣的是，無(wú)痛分娩的發(fā)源地英國(guó)鬧得最厲害，因?yàn)橄破疬^(guò)反對(duì)麻醉劑的自然分娩運(yùn)動(dòng)，英國(guó)無(wú)痛分娩使用率一度在發(fā)達(dá)國(guó)家中相對(duì)較低。

但即便如此，無(wú)痛分娩發(fā)展的大火已經(jīng)燃起。在此后的二三十年里，隨著住院分娩成為主流，無(wú)痛分娩迅速在發(fā)達(dá)國(guó)家普及，特別是1980年代中期硬膜外麻醉技術(shù)趨于成熟以后。

法國(guó)巴黎國(guó)家科學(xué)研究中心和社會(huì)運(yùn)動(dòng)研究中心研究者的報(bào)道顯示，1981年在法國(guó)使用硬膜外麻醉技術(shù)的幾率只有4%，這個(gè)數(shù)值在美國(guó)是22%。如今法國(guó)在分娩中使用硬膜外鎮(zhèn)痛的幾率達(dá)到了82.4%，處于全球領(lǐng)先地位。

在中國(guó)，第一臺(tái)無(wú)痛分娩手術(shù)是由北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生張光波于1963年完成的，到1964年3月，她為67名產(chǎn)婦實(shí)施了分娩鎮(zhèn)痛。然而，直到2000年后，這項(xiàng)技術(shù)在中國(guó)推開(kāi)，且進(jìn)展緩慢，到2018年國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布文件鼓勵(lì)試點(diǎn)分娩鎮(zhèn)痛之前，使用率也還不到10%。

在此期間，一些產(chǎn)婦為了追求分娩“無(wú)痛”，寧愿放棄順產(chǎn)，擁抱“剖宮產(chǎn)”。這也使中國(guó)剖宮產(chǎn)幾率一路走高。根據(jù)新華社報(bào)道，2011年中國(guó)的剖宮產(chǎn)率一度高達(dá)46%，超出世衛(wèi)組織（WHO）設(shè)置的15%“警戒線”三倍以上，濫用問(wèn)題嚴(yán)重。后來(lái)經(jīng)過(guò)臨床專家多方呼吁才得以控制。

為何在兩百年前就已出現(xiàn)的無(wú)痛分娩，至今仍未被廣泛接受？所有的擔(dān)憂和回避，都指向一個(gè)問(wèn)題——無(wú)痛分娩真的安全無(wú)害嗎？

無(wú)痛分娩真的無(wú)害？

沖上熱搜的“無(wú)痛分娩”，其實(shí)是分娩鎮(zhèn)痛中的藥物性鎮(zhèn)痛方法。目前最常見(jiàn)，獲得廣泛認(rèn)可的方法是椎管內(nèi)麻醉，除了前述提到的硬膜外阻滯，還有蛛網(wǎng)膜下腔硬膜外聯(lián)合阻滯，都是經(jīng)典的鎮(zhèn)痛方式。

其原理皆為局部麻醉。操作中，醫(yī)生將一根長(zhǎng)針扎進(jìn)腰椎，將一根軟管安置在特定位置——硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔后再抽出。在產(chǎn)程推進(jìn)中，產(chǎn)婦可以通過(guò)按壓導(dǎo)管上的藥泵自行給藥。

麻醉劑會(huì)直接作用在硬膜上，將這個(gè)神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)的通路暫時(shí)阻斷。

這個(gè)過(guò)程中，麻醉劑不會(huì)進(jìn)入血液循環(huán)，并且在分娩中，因?yàn)檫€需要產(chǎn)婦隨著宮縮用力才能完成分娩，所以不會(huì)徹底“麻翻”，而是保留一定的痛感。因此，麻醉劑的用量也很少，一般只有剖宮產(chǎn)的1/5到1/10，主要起到鎮(zhèn)痛的作用。

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肖金鳳等人撰文進(jìn)一步指出，硬膜外鎮(zhèn)痛用到的麻醉劑主要是羅哌卡因、芬太尼。其中羅哌卡因就是分娩過(guò)程中，產(chǎn)婦可以自行補(bǔ)充的藥劑，對(duì)心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性低，且蛋白結(jié)合率高，不易通過(guò)胎盤(pán)屏障。

這些都將危害降到了相對(duì)低的水平。

“（無(wú)痛分娩）屬于局部麻醉，僅作用于母體椎管內(nèi)，不通過(guò)胎盤(pán)，對(duì)胎兒的智力是沒(méi)有影響的。”國(guó)家衛(wèi)健委分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)專家工作組組長(zhǎng)、解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心麻醉科米衛(wèi)東教授接受《醫(yī)師報(bào)》采訪時(shí)指出。

至于，在腰椎做麻醉以后，會(huì)不會(huì)留下腰疼這一后遺癥，多名國(guó)內(nèi)專家明確指出，并不存在直接聯(lián)系。

客觀事實(shí)是，很多產(chǎn)婦腰疼，與產(chǎn)后沒(méi)有休息好有很大關(guān)系。

這并不是說(shuō)無(wú)痛分娩完全沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)。

前述肖鳳英等人的文章中就提到，已經(jīng)有關(guān)于硬膜外麻醉曾經(jīng)有過(guò)延長(zhǎng)產(chǎn)程、增加尿潴留、下肢運(yùn)動(dòng)阻滯等報(bào)道。另有少數(shù)報(bào)道提及硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛使用量過(guò)大，可能通過(guò)胎盤(pán)影響到了胎兒。

具體應(yīng)用中，也有很多不盡人意的地方，比如：麻醉醫(yī)生太忙，來(lái)的時(shí)候已經(jīng)快生了；按照規(guī)定開(kāi)三指才能鎮(zhèn)痛，可是開(kāi)一指就已經(jīng)陣痛了；以及因?yàn)橄轮樽聿坏貌徊迥蚬埽瑤虼?，給母親造成心理和生理的不適。

此外，少數(shù)人會(huì)對(duì)麻醉劑過(guò)敏出現(xiàn)嘔吐、渾身發(fā)癢的問(wèn)題，且鎮(zhèn)痛還對(duì)3%的產(chǎn)婦無(wú)效。

當(dāng)然，很多不適感比起產(chǎn)痛來(lái)可以忽略不計(jì)，而且從統(tǒng)計(jì)學(xué)上來(lái)說(shuō)，出現(xiàn)問(wèn)題的比例是微乎其微的。

不過(guò)，再小的概率落實(shí)到具體人的身上就是100%。正因?yàn)榇?，即便是歐美國(guó)家也并不是所有人都選擇了無(wú)痛分娩。畢竟每個(gè)人的情況不同，需要根據(jù)自身情況做出判斷、選擇。

而對(duì)于中國(guó)產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)，無(wú)法享受無(wú)痛分娩的原因是非常復(fù)雜的。除了對(duì)無(wú)痛分娩不了解，有誤解之外，可以提供無(wú)痛分娩服務(wù)的醫(yī)院數(shù)量偏少，麻醉醫(yī)生人手不夠，費(fèi)用高、沒(méi)有納入醫(yī)保等都是制約因素。

比如：在國(guó)家衛(wèi)健委要求之下，全國(guó)進(jìn)行了4年試點(diǎn)，也只是900多家醫(yī)院設(shè)立了分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)基地，在全國(guó)超3.6萬(wàn)家醫(yī)院中，占比只有1/4000左右，堪稱九牛一毛。

再如：此項(xiàng)服務(wù)1000元到5000元的費(fèi)用，完全自費(fèi)支付，這也讓很多家庭無(wú)法接受。這一點(diǎn)在《2022世界鎮(zhèn)痛日調(diào)研報(bào)告》中也體現(xiàn)——15%的受訪者認(rèn)為，經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)對(duì)無(wú)痛分娩的普及非常重要。

而且與剖宮產(chǎn)手術(shù)費(fèi)用間的懸殊也令很多人感到落差?！捌蕦m產(chǎn)報(bào)銷后自己只需要交兩千元到三千元左右，順產(chǎn)如果用上無(wú)痛，費(fèi)用比剖宮產(chǎn)手術(shù)還高?！庇行率謰寢尭嬖V虎嗅。

《2022世界鎮(zhèn)痛日調(diào)研報(bào)告》（節(jié)選）

來(lái)自：《醫(yī)師報(bào)》

事實(shí)上，無(wú)痛分娩并不光椎管內(nèi)麻醉一種，甚至不止藥物鎮(zhèn)痛一種方法。在非藥物鎮(zhèn)痛方面，也有通過(guò)調(diào)整呼吸節(jié)奏來(lái)鎮(zhèn)痛，以及在溫水中分娩等多種方式。

而無(wú)論是何種手段，其內(nèi)核都是需要更多的人文關(guān)懷。

非藥物鎮(zhèn)痛的方法在目前醫(yī)療領(lǐng)域供需矛盾突出的情況下是很難的，相比之下，快速推進(jìn)椎管內(nèi)麻醉確實(shí)是更加現(xiàn)實(shí)的手段。

只是，麻醉本來(lái)就是專業(yè)性很強(qiáng)的服務(wù)項(xiàng)目，產(chǎn)婦和家屬很難獨(dú)立做出判斷，而且還是在非常緊急的情況下。因此，要想讓更多人接受這項(xiàng)技術(shù)本身，還是離不開(kāi)醫(yī)患之間的充分溝通，需要醫(yī)生給出個(gè)體化建議。

如果到需要家屬簽字時(shí)才溝通，生生把“知情同意”變成了“知情通知”，還是免不了要有誤解。