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2023-01-31
天津醫(yī)保意外傷害相關費用報銷政策（附政策原文）
更新時間：2022-11-08 17:03:28作者：智慧百科
》》》市醫(yī)保局 市財政局關于做好基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用涉及意外傷害相關費用報銷工作的通知
為切實做好本市基本醫(yī)療保險參保人員意外傷害醫(yī)療費用報銷工作，維護參保人員合法權益，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）和《市醫(yī)保局 市財政局 市人社局 市民政局市殘聯(lián) 市稅務局關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2021〕98號）等有關規(guī)定，結(jié)合本市實際，現(xiàn)就有關事項通知如下：
一、精準把握保障范圍
參加本市基本醫(yī)療保險的參保人員，在正常享受基本醫(yī)療保障待遇期間，因突發(fā)的、外來的、非疾病的客觀事件導致意外傷害醫(yī)療費用納入保障范圍，按規(guī)定予以報銷。有下列情形之一的意外傷害醫(yī)療費用，不納入醫(yī)療保障基金支付范圍：
?。ㄒ唬斢傻谌素摀?；
（二）應當從工傷保險基金支付的；
?。ㄈ斢晒残l(wèi)生負擔的；
（四）在境外發(fā)生的。
二、穩(wěn)妥做好待遇銜接
參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的門診或住院意外傷害醫(yī)療費用，不再單獨設置報銷待遇，統(tǒng)一按照本市基本醫(yī)保、大病保險等補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等政策進行梯次報銷。
參保人員在本通知實施之前發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費用，由費用發(fā)生年度的承保商業(yè)保險機構按保險責任給付；參保人員在本通知實施之前因意外傷害致殘或身故申請保險金給付的，由意外傷害發(fā)生時的承保商業(yè)保險機構予以給付。
三、切實提升服務效能
參保人員意外傷害后憑醫(yī)保電子憑證、社會保障卡（含電子社?？ǎ┑染歪t(yī)結(jié)算；無法提供的，按照全額墊付方式執(zhí)行。參保人員因意外傷害在本市首次門（急）診或住院時，發(fā)生意外傷害醫(yī)療費用，按照以下流程辦理：
（一）登記。本人或代理人依據(jù)事故發(fā)生時間、地點、原因等，如實填寫《天津市基本醫(yī)療保障意外傷害首診報告卡》（附件1）。定點醫(yī)療機構將相關信息錄入醫(yī)保系統(tǒng)，并根據(jù)臨床癥狀結(jié)合患者主訴，對不涉及第三方的意外傷害，予以辦理聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算；對于涉及第三方責任的意外傷害，實行全額墊付，墊付醫(yī)療費用明細上傳醫(yī)保系統(tǒng)。
（二）審核。對涉及第三方責任的費用，市醫(yī)?；鸸芾碇行?、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務中心依職責采取調(diào)閱病歷、查閱公安機關等有關部門事故認定書等形式，對意外傷害情形審核后，符合條件的按規(guī)定予以報銷。對已經(jīng)實行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的費用，市醫(yī)保結(jié)算中心按照一定比例進行抽查，發(fā)現(xiàn)涉嫌第三方責任，應采取調(diào)閱病歷、查閱公安機關等有關部門事故認定書等形式，并依據(jù)審核結(jié)果予以相應處理。
參保人員因意外傷害在外地治療發(fā)生的醫(yī)療費用，對不涉及第三方的意外傷害，由參保人員按規(guī)定作出個人承諾后（附件2），按規(guī)定納入本市或異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍；對涉及第三方責任的意外傷害，全額墊付后，由市醫(yī)?；鸸芾碇行摹⒊青l(xiāng)居民醫(yī)保服務中心依職責采取調(diào)閱病歷、查閱公安機關等有關部門事故認定書等形式，對意外傷害情形審核后，符合條件的按規(guī)定予以報銷。
經(jīng)公安機關等有關部門認定參保人員承擔部分責任的意外傷害醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸢磪⒈Ｈ藛T承擔責任情況審核支付。對于首次就醫(yī)已經(jīng)報銷意外傷害費用的參保人員，后續(xù)治療、舊傷復發(fā)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，依據(jù)首次就醫(yī)時的責任認定情況，實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
四、嚴格做好考核監(jiān)督
醫(yī)保經(jīng)辦機構要建立相關業(yè)務經(jīng)辦規(guī)程，配備必要工作人員，結(jié)合相關業(yè)務需求，做好系統(tǒng)開發(fā)改造和銜接工作。各定點醫(yī)療機構應結(jié)合意外傷害經(jīng)辦工作需要，建立意外傷害就診經(jīng)辦流程和相關制度，進一步規(guī)范和優(yōu)化服務，配備必要人員和設備，配合醫(yī)保經(jīng)辦機構做好系統(tǒng)開發(fā)和改造等工作，實現(xiàn)意外傷害信息實時上傳和醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
醫(yī)保經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構及其工作人員存在違法違規(guī)行為，屬于醫(yī)療保障相關協(xié)議約定內(nèi)容的，按照協(xié)議約定進行處理；屬于法律、法規(guī)和規(guī)章行政處罰規(guī)定范疇的，依法給予行政處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
五、精心推動組織實施
做好參保人員意外傷害醫(yī)療費用報銷是涉及廣大參保人員切身利益，社會高度關注。各相關部門要進一步細化落實責任，建立工作協(xié)同機制，妥善做好政策落地、經(jīng)辦管理、系統(tǒng)開發(fā)等重點工作。同時，要進一步加強政策正面解讀和社會宣傳，講清改革安排和政策效果，積極回應社會關切，構建改革良好氛圍。
本通知自2023年1月1日起施行，有效期至2027年12月31日。
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