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2023-01-31
2022年浙里醫(yī)保溫州益康保申請理賠指南（保障內(nèi)容、理賠方式）
更新時(shí)間：2022-05-12 15:56:58作者：未知
一、保障責(zé)任介紹
二、理賠方式
(一)“一站式”結(jié)算
理賠期開始后，“溫州益康保”于參保人在溫州市內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院時(shí)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等同步一站式刷卡結(jié)算，相關(guān)醫(yī)療單據(jù)上會顯示“全民健康補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”的結(jié)算信息，無需提供其他材料，無需再進(jìn)行線下報(bào)銷。
“一站式”結(jié)算相關(guān)須知
(1)對于1至4月在溫州市內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)已刷卡結(jié)算符合住院及特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用的參保人，無法實(shí)現(xiàn)“溫州益康?！币徽臼浇Y(jié)算，我們將在醫(yī)保部門的指導(dǎo)監(jiān)督下，按“溫州益康保”保險(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行手工核算理賠。
對于達(dá)到相應(yīng)責(zé)任起付線以上的人員，將由工作人員電話通知參保人(未成年人的通知其監(jiān)護(hù)人)前往醫(yī)保歸屬地內(nèi)“溫州益康?！本€下網(wǎng)點(diǎn)或在“溫州益康?！拔⑿殴娞杺€(gè)人中心> 影像上傳模塊，提交有效身份證件及銀行卡，在接收到客戶銀行卡后，溫州益康保運(yùn)營中心將及時(shí)將報(bào)銷款打入指定的銀行賬戶。(注：如領(lǐng)款人非被保險(xiǎn)人本人，需在工作日到窗口進(jìn)行線下辦理。
線下辦理步驟：
1.被保險(xiǎn)人攜帶本人身份證、本人銀行卡前往各縣(市、區(qū))益康保窗口辦理;
2.非本人辦理的，代辦人攜帶代辦人本人身份證、被保險(xiǎn)人身份證、被保險(xiǎn)人銀行卡前往辦理。)
請1至4月已發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的參保人員耐心等待“溫州益康?！狈?wù)專員的電話通知，有序開展報(bào)銷工作，確保各位參保人員及時(shí)享受到“溫州益康?！钡南嚓P(guān)待遇，同時(shí)也避免參保人員擁擠、多跑、漏跑。
(2)對于1至4月在溫州市外已刷卡結(jié)算符合住院及特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用的參保人，需提供紙質(zhì)材料前往醫(yī)保歸屬地內(nèi)“溫州益康?！本€下網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行零星報(bào)銷。
5月開始，在浙江省內(nèi)刷卡就醫(yī)的無需提供紙質(zhì)材料，在浙江省外刷卡就醫(yī)的仍需提供紙質(zhì)材料。
(二)窗口線下辦理
為避免參保人在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商保公司之間頻繁跑腿報(bào)銷，增強(qiáng)參保人理賠報(bào)銷體驗(yàn)感，2022年度“浙里醫(yī)?！刂菀婵当！睂?shí)現(xiàn)在醫(yī)保經(jīng)辦窗口與基本醫(yī)保報(bào)銷線下一體化結(jié)算。相關(guān)辦理方式如下：
(1)基本醫(yī)保部分已完成刷卡結(jié)算或零星報(bào)銷的參保人，需攜帶身份證、銀行卡等相關(guān)材料到溫州市各縣(市、區(qū))“溫州益康保”窗口申請理賠報(bào)銷。
(2)基本醫(yī)保部分尚未結(jié)算的參保人，可直接前往基本醫(yī)保參保歸屬地的醫(yī)保窗口申請報(bào)銷，醫(yī)保費(fèi)用與“溫州益康?！辟M(fèi)用將會一次性辦理。
線下零星報(bào)銷所需材料
(1)被保險(xiǎn)人身份證件(若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明)
(2)住院病歷/出院小結(jié)(住院病歷含病案首頁、入院記錄、出院小結(jié)、影像檢查報(bào)告等)
(3)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票
(4)醫(yī)療費(fèi)用清單
(5)醫(yī)保結(jié)算單
(6)交通事故認(rèn)定書、法院判決書、調(diào)節(jié)協(xié)議書、等公檢法部門出具的證明(涉及第三者責(zé)任時(shí)需提供)。
注：因工作需要，鹿城區(qū)“溫州益康保”線下窗口搬遷至廣潤嘉苑一樓辦公。因搬遷影響，2022年5月13日(星期五)原泰安大廈”溫州益康?！按翱跁和＾k理業(yè)務(wù)，2022年5月16日(星期一)在廣潤嘉苑新址恢復(fù)辦理業(yè)務(wù)。
(三)微信公眾號辦理
在“溫州益康?！拔⑿殴娞栠M(jìn)行特殊藥品報(bào)銷申請和上傳影像提交有效身份證件、聯(lián)系方式及銀行卡信息。
參保人可以在“溫州益康?！蔽⑿殴娞栆来吸c(diǎn)擊個(gè)人中心>特藥服務(wù)。上傳特殊藥品報(bào)銷申請材料，發(fā)起理賠申請，由專業(yè)人員進(jìn)行后臺審核。(溫馨提示：特殊藥品一定要在微信公眾號公布的指定藥店購買。)
特殊藥品報(bào)銷所需材料
(1)被保險(xiǎn)人身份證件(若被保險(xiǎn)人是未成年人，需同時(shí)提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明)
(2)住院病歷/出院小結(jié)(住院病歷含病案首頁、入院記錄、出院小結(jié)、影像檢查報(bào)告等)
(3)病理診斷報(bào)告
(4)藥品處方
(5)免疫組化/基因檢測報(bào)告
(6)罕見病診斷書和定點(diǎn)醫(yī)院證明
首批特殊藥品清單
首批指定定點(diǎn)藥店清單
注：對于在投保期內(nèi)即2022年5月1日前在新增指定定點(diǎn)藥店購買特病藥品的費(fèi)用不納入保險(xiǎn)保障范圍。
(四)參保人員在基本醫(yī)療保險(xiǎn)等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，承保公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
(五)在溫州市外就醫(yī)的費(fèi)用，按60%納入起付線累計(jì)。
三、下載電子保單和開具電子發(fā)票
?、傧螺d電子保單?！罢憷镝t(yī)?！刂菀婵当！碧峁﹨⒈ｋ娮討{證，參保人可在“溫州益康?！蔽⑿殴娞柹弦来吸c(diǎn)擊更多信息>憑證下載獲取參保電子憑證。因參保數(shù)據(jù)尚在歸集中，具體開放時(shí)間另行通知。
?、陂_具電子發(fā)票。參保人可攜帶身份證前往“溫州益康保“線下網(wǎng)點(diǎn)窗口登記相關(guān)信息，電子發(fā)票將以短信形式發(fā)送至參保人手機(jī)。
四、客戶服務(wù)
如您有其他疑問，可在工作時(shí)間通過微信客服、客戶咨詢熱線0577-88681111/88880009或至線下網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行咨詢，統(tǒng)一咨詢熱線及微信人工客服的服務(wù)時(shí)間為工作日的8:30-17:30。
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