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2023-01-31
南京門診共濟保障政策主要內(nèi)容
更新時間：2023-01-03 09:33:07作者：智慧百科
一、建立并完善職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌
1.建立新門診統(tǒng)籌政策。
優(yōu)化整合職工醫(yī)保原門診統(tǒng)籌和門診慢性病政策，合并為新門診統(tǒng)籌政策，實現(xiàn)基本醫(yī)保病種保障向費用保障轉(zhuǎn)變，提高門診保障待遇的公平性和可及性。
2.提高門診待遇水平。
一是取消起付標(biāo)準(zhǔn)。取消職工醫(yī)保原門診統(tǒng)籌及門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)(600-2200元不等)，新門診統(tǒng)籌政策不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。
二是提高門診費用上限。新門診統(tǒng)籌費用支付限額覆蓋原門診統(tǒng)籌和原門診慢性病基金支付限額，并總體提高，年度門診費用限額從原來的3333元-1.2萬元提高到1.5萬元。
三是實施費用分段保障。門診醫(yī)療費用越高，統(tǒng)籌基金支付比例越高;并且適當(dāng)向基層醫(yī)療機構(gòu)和退休人員傾斜，1000元(含)以下費用，基金支付比例40%-60%;1000元(不含)-5000元(含)費用，基金支付比例60%-85%;5000元(不含)-1.5萬元(含)費用，基金支付比例65%-90%。
門診統(tǒng)籌保障待遇：
例如：
王先生是南京市職工醫(yī)保在職參保人員，患有肺纖維化，在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就診，每年的醫(yī)保范圍內(nèi)門診費用約6000元。門診待遇前后對比如下：
政策調(diào)整前：個人需支付門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)1200元，1200元以上部分，基金支付70%，達(dá)到基金年度最高支付上限2000元，個人支付2800元，個人一共需承擔(dān)4000元。
政策調(diào)整后：無起付標(biāo)準(zhǔn)，1000元以下費用，基金支付50%，即500元;1000-5000元之間的費用，基金支付2800元，個人支付1200元;5000-6000元之間的費用，基金支付750元，個人支付250元;基金一共支付4050元，個人一共支付1950元。比原政策，個人負(fù)擔(dān)降低了2050元。
新門診統(tǒng)籌政策實施后，同樣的門診醫(yī)療費用，個人負(fù)擔(dān)明顯減少。
3.拓展門診保障形式。
支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，政策范圍內(nèi)藥品費用統(tǒng)籌基金支付比例與外配處方的定點醫(yī)療機構(gòu)一致，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。
二、規(guī)范職工醫(yī)保門診特殊病保障
1.增加門診特殊病病種。
根據(jù)省醫(yī)療保障局有關(guān)統(tǒng)一基本醫(yī)療保險門診特殊病保障政策，結(jié)合南京市實際，將診斷明確、病情相對穩(wěn)定、費用負(fù)擔(dān)相對較重，適合在門診治療的疾病納入職工醫(yī)保門診特殊病種范圍。在原四大類門特病種基礎(chǔ)上，新增9類病種，共計13種。
原4類門特病種為：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療(含造血干細(xì)胞)、血友病;
新增9類門特病種為：再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、顱內(nèi)良性腫瘤、骨髓纖維化、運動神經(jīng)元病、慢性腎功能衰竭非透析治療、肺結(jié)核、嚴(yán)重精神障礙、艾滋病。
2.取消支付限額與病程掛鉤。
調(diào)整各病種年度基金支付上限，基金支付上限不再與疾病的病程掛鉤，按照原最高支付上限設(shè)定。如惡性腫瘤門診治療，原政策為：確診第1-3年門診輔助檢查和用藥的基金支付上限為2萬元/年，第4-5年基金支付上限為1萬元/年，第6年起為4000元/年;新政策為：惡性腫瘤確診后門診輔助檢查和用藥基金支付上限統(tǒng)一為2萬元/年。
3.提高基金支付比例。
基金支付比例就高。如惡性腫瘤門診治療，原政策為：放化療基金支付比例為92%-96%，輔助用藥檢查基金支付比例為90%-95%;新政策統(tǒng)一提高為92%-96%;如新納入門診特殊病病種系統(tǒng)性紅斑狼瘡，原執(zhí)行門診慢性病政策，基金支付比例按人群和醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)從60%-95%不等，新政策統(tǒng)一提高為92%-96%。
三、調(diào)整個人賬戶計入政策
1.2023年1月起，在職職工個人賬戶每月由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費基數(shù)的2%。
2.2023年1月起，退休人員(退職)個人賬戶按照2022年12月份本人個人賬戶劃撥金額按月定額劃入;2023年當(dāng)年新退休人員按退休當(dāng)月養(yǎng)老金的5.4%核準(zhǔn)劃賬金額，按月定額劃入。職工醫(yī)保參保人員在職轉(zhuǎn)退休的，在完成辦理相關(guān)手續(xù)后，次月起按職工醫(yī)保退休人員個人賬戶計入辦法執(zhí)行。
3.2024年1月起，退休人員個人賬戶劃撥政策按國家和省相關(guān)規(guī)定調(diào)整。
四、規(guī)范個人賬戶使用范圍
個人賬戶資金在主要用于支付本人在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)家庭成員共濟。支付范圍主要有：
1.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，包括生育保險支付后個人負(fù)擔(dān)的生育醫(yī)療費用;
2.參保人員在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用;
3.參保人員簽約家庭醫(yī)生由個人負(fù)擔(dān)的服務(wù)費;
4.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合國家醫(yī)保藥品分類與代碼管理的非免疫規(guī)劃疫苗費用;
5.參保人員參加失能人員照護(hù)保險個人繳費;
6.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的健康體檢費用;
7.參保人員的配偶、父母、子女參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費;
8.參保人員個人賬戶資金結(jié)余部分，可以按照規(guī)定共濟給參保人員的配偶、父母、子女在個人賬戶使用范圍內(nèi)使用;
9. 參保人員個人賬戶資金結(jié)余部分，可以按照規(guī)定用于為本人及參加南京市基本醫(yī)療保險的配偶、父母、子女購買的商業(yè)健康補充醫(yī)療保險;
10. 其他國家和省規(guī)定個人賬戶可以支付的費用。
醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的范圍由省統(tǒng)一制定。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。?
五、建立個人賬戶健康激勵機制
參加南京市職工醫(yī)保一個自然年度未發(fā)生統(tǒng)籌基金支付的(含醫(yī)療費用零星報銷，不含門診診察費、一般診療費及核酸檢測統(tǒng)籌基金支付)，次年個人賬戶增記劃入200元，連續(xù)2年未發(fā)生統(tǒng)籌基金支付的再增加100元，累計增300元。以此類推，最高不超過500元。