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2023-01-31
綿陽職工醫(yī)保參保人員在普通門診看病可以報銷嗎？
更新時間：2022-12-26 15:56:37作者：智慧百科
《實施細則》明確從2023年1月1日起，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
參保對象
綿陽市職工醫(yī)保參保人員(含退休人員、靈活就業(yè)人員)。
個人賬戶
01、改進職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。
在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%。
退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，個人賬戶劃入基數(shù)為2022年綿陽市基本養(yǎng)老金平均水平，劃入比例為2.8%。
02、個人賬戶的使用范圍：
主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用;
可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用;
可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、重特大疾病保險、長期護理保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關的社會保險的個人繳費。
門診共濟
普通門診費用統(tǒng)籌保障。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強門診共濟保障，提高參保人員門診費用統(tǒng)籌保障水平。
符合職工醫(yī)保待遇享受條件的參保人員，在定點醫(yī)療機構(gòu)、符合條件的定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費用、購藥費用(以下簡稱醫(yī)藥費)納入門診統(tǒng)籌保障，探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入保障范圍。
門診統(tǒng)籌保障待遇政策如下：
(一)起付線
按自然年度設1次起付線，在職職工起付線200元，退休人員起付線150元。
(二)支付比例
參保人員在三級定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)藥費，統(tǒng)籌基金支付比例為50%、二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為60%，退休人員在上述相應支付比例基礎上提高10個百分點。
(三)年度支付限額
在職職工醫(yī)藥費，統(tǒng)籌基金年度支付限額2000元，退休人員2500元。
“兩病”報銷政策
參保人員經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)按診療規(guī)范確診為高血壓、糖尿病(以下簡稱“兩病”)患者，未達到門診慢特病標準需采取藥物治療的，按規(guī)定備案后即可享受“兩病”門診用藥保障政策。
(一)用藥范圍
“兩病”患者門診用藥范圍為最新版《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)直接用于降血壓、降血糖的治療性藥物，優(yōu)先選用目錄內(nèi)甲類藥品、優(yōu)先選用國家基本藥物、優(yōu)先選用通過一致性評價的品種、優(yōu)先選用集中帶量采購中選藥品。
(二)保障待遇
對“兩病”患者在定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的符合上述規(guī)定范圍的醫(yī)藥費，不設起付線，統(tǒng)籌基金按70%比例支付，年人均最高支付限額高血壓200元、糖尿病300元，同時患高血壓、糖尿病的最高支付限額500元。
“兩病”患者符合門診慢特病標準的，納入門診慢特病管理范圍，執(zhí)行門診慢特病政策，不得重復享受待遇。
《實施細則》還明確了要持續(xù)推進普通門診、“兩病”門診、門診慢特病等異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務工作，切實保障參保人員異地就醫(yī)權(quán)益。
門診費用報銷
門診共濟保障方式包括普通門診費用統(tǒng)籌保障、“兩病”門診用藥保障、門診慢特病保障等。統(tǒng)籌基金支付各類門診共濟保障的金額統(tǒng)一計入年度最高支付限額。按“兩病”門診用藥保障、門診慢特病保障等政策規(guī)定，由參保人員個人自付的醫(yī)療費用不再納入普通門診費用統(tǒng)籌保障支付范圍。
參保人在具備直接結(jié)算條件的定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥的，持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，由個人負擔的醫(yī)療費用由參保人員支付，由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)定期結(jié)算。