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來源：南山林雪萍

揪心的大事故。背后都有小原因。

6月18日清早，上海石化公司的化工部乙二醇裝置區(qū)域，發(fā)生爆炸，又見人員傷亡。而去年，也是在五月份，上海石化也發(fā)生過人員1死多人傷的事件。為什么都是在這個(gè)時(shí)候？

這里有個(gè)共同特點(diǎn)就是：停機(jī)，檢修。

每年二季度是石化裝置檢修的高峰期。去年上海石化從3月中旬到6月中旬開展了史上最大規(guī)模的一次停工檢修改造。今年由于受新冠疫情影響，年度檢修延遲到5月中旬才開啟。然后就是這次大禍。

關(guān)于傷亡與事故，有一個(gè)“海因里希法則”。美國(guó)安全工程師海因里希提出的300∶29∶1法則。每一個(gè)企業(yè)有300起隱患或違章，就會(huì)有一起重傷或死亡事故。這意味著每一起工傷，其實(shí)前面都有發(fā)生大量的風(fēng)險(xiǎn)事故——只是沒有報(bào)道而已。

看似都是偶然的風(fēng)險(xiǎn)，背后都是必然的因果。由于上海石化化工部生產(chǎn)的乙二醇也不賺錢，因此安全投入也沒人重視。2021年，上海石化的安全投入，與2020年相比，下降60%。都有先兆。

為什么巨大事故，總是發(fā)生在檢修期間？檢修每天都有。檢修，其實(shí)就是設(shè)備系統(tǒng)的關(guān)閉與重啟。一家石化企業(yè)正常情況下每天的作業(yè)票（工作許可）大致在1000到2000起之間——平時(shí)也是繁忙的工作。而檢修期間，作業(yè)票則是翻倍。如果沒有精細(xì)的統(tǒng)籌運(yùn)作，就容易發(fā)生傷亡。這就是為什么，重大事故，經(jīng)常發(fā)生在節(jié)假日、檢修期。因?yàn)樵跈z修期間，許多安全屏障都失效了。安全儀表系統(tǒng)SIS（關(guān)鍵保護(hù)設(shè)備、系統(tǒng)或警報(bào)系統(tǒng)）會(huì)被臨時(shí)旁路或停用，否則會(huì)干擾檢修作業(yè)。然而，工廠操作人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，卻可能還停留在日常工作狀態(tài)，而已經(jīng)撤離了儀表預(yù)警的現(xiàn)場(chǎng)，卻是兇險(xiǎn)四伏了。每個(gè)人很難逃脫自己昨日的思維定式，容易熟視無(wú)睹。一個(gè)化工廠，日常的操作其實(shí)機(jī)器在接管，有分布式控制系統(tǒng)DCS在運(yùn)作，外加儀表系統(tǒng)保駕護(hù)航。正如飛機(jī)在天上一樣，駕駛員甚至不必操作；但起飛和降落，則需要如臨大敵。

化工廠的檢修就像發(fā)射火箭一樣，必須有嚴(yán)謹(jǐn)而標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)范，閥門要關(guān)閉，設(shè)備要隔離，能量要切除。之后，再反向操作，逐一解除隔離，再恢復(fù)SIS系統(tǒng)。每一步，都不能錯(cuò)；每一步就是大禍臨頭。

1986年切爾諾貝利核電站，也是周五深夜搶時(shí)間檢修（本來下午檢修，被莫斯科緊急用電要求推后半天）。導(dǎo)致第二天凌晨還在操作。夜深人乏，還著急搶回時(shí)間。眾目睽睽之下，完全無(wú)視核燃燒棒的數(shù)量已經(jīng)低于安全值，能量已經(jīng)極其不穩(wěn)定。操作專家依然違反規(guī)則，繼續(xù)抽走燃燒棒。最簡(jiǎn)單的低級(jí)錯(cuò)誤，毀掉一個(gè)城市。

風(fēng)險(xiǎn)，就是這樣。重復(fù)性發(fā)生的熟能生巧的事情，往往反而最容易懈怠，最是釀成大禍。沒有不重樣的事故，大型災(zāi)難其實(shí)都是可以用常識(shí)鎖定。期待這次爆炸事故，一定要在人們的質(zhì)量意識(shí)中，深深刻上一筆。否則還會(huì)有人流血。（鳴謝荷蘭威科安全專家關(guān)總提供的專業(yè)知識(shí)）