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2023-01-31
最新版新冠重癥診療方案：進一步明確重癥高危人群，哪些群體適用新冠抗病毒藥
更新時間：2023-01-14 11:05:37作者：智慧百科
“防重癥”是現階段新冠救治工作的重點。目前，各級醫(yī)療機構有了更明確的抓手。
13日晚間，國家衛(wèi)生健康委辦公廳和國家中醫(yī)藥局綜合司聯(lián)合印發(fā)《新型冠狀病毒感染重癥病例診療方案（試行第四版）》（下稱《方案》）。該方案在組織專家總結疾病特點和臨床診療經驗基礎上，對《新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案（試行第三版）》進行了修訂，以進一步指導各地做好當前新型冠狀病毒感染重癥病例救治工作，提高治愈率、降低病亡率。
《方案》提出，對于重癥高危人群，若未達到重癥診斷標準，但是年齡>65歲、未完成全程疫苗接種、合并較為嚴重慢性疾病的新冠病毒感染肺炎患者病(包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病、惡性腫瘤,以及免疫功能低下等)，可以按重癥病例管理。
這里所指的“重型病例”，即新型冠狀病毒感染重型和危重型病例。
“將未達到重癥診斷標準的高齡老人納入重癥管理是非常有必要的。這部分人群往往病情進展更快?！币晃蝗夅t(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科主任醫(yī)師告訴記者，在對新冠患者實施分層收治的實踐中發(fā)現，年齡確實是最重要的風險評估因素。尤其是對于85歲以上、合并基礎性疾病的高齡老人，在感染新冠后，自限難度大，應當盡早地實施醫(yī)療干預和救治。在入院治療的新冠患者中，也存在“年齡越大，死亡風險更高”的客觀情況。
另據一篇由以色列卡梅爾醫(yī)療中心和耶魯大學醫(yī)學院等研究人員去年6月發(fā)表在國際傳染病權威期刊Clinical Infectious Diseases的學術文章，在多項影響成人新冠感染后的危險因素中，新冠感染者（未服用Paxlovid）年齡每增加十歲，死亡風險增大1.67倍。
國家衛(wèi)健委在解讀《方案》時表示，有利于“關口前移加強重癥臨床預警”。
除了新增對高齡新冠感染者的關注，為落實對重癥患者的“早發(fā)現、早干預、早治療”，提高各級醫(yī)療機構規(guī)范化、同質化診療水平，該《方案》還在第十版新冠診療方案基礎上，細化了重癥病例的臨床預警指征。
《方案》提出，重癥病例需要進行生命體征、血氧飽和度(SpO2)及臨床常規(guī)器官功能評估。
具體來看，應根據病情需要監(jiān)測：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標(肝腎功能、乳酸、血糖、電解質、乳酸脫氫酶等)、心肌損傷標志物、C反應蛋白、降鈣素原、凝血功能、動脈血氣分析、心電圖及胸部影像學檢查。
新型冠狀病毒感染最常累及呼吸系統(tǒng)，而低氧血癥是呼吸科常見危重癥之一，也是呼吸衰竭的重要臨床表現之一。基于此，《方案》強調低氧在重癥臨床預警方面的作用，并提出，當患者輕微活動后指氧飽和度<94%時，應警惕病情惡化。
在重癥治療方面，與上一版重癥診療方案相比，最新版《方案》將臨床實踐中行之有效的治療方法納入其中。
國家衛(wèi)健委解讀文章稱：在一般治療中增加了高熱和咳嗽等對癥處理；在抗病毒治療中增加了已在我國審批上市的小分子藥物；增加了抗凝治療；強調了清醒俯臥位通氣的重要性；在氧療和呼吸支持治療方面，結合最新認識和研究證據，指出經鼻高流量氧療優(yōu)于鼻導管或面罩吸氧，改進了呼氣末正壓（PEEP）的設定方法，加強機械通氣的肺保護措施。
小分子抗病毒藥通過直接抑制病毒復制來清除或抑制病毒，可以達到減輕臨床癥狀，縮短病程，是早期治療的關鍵藥物。目前，我國審批上市的小分子藥物包括Paxlovid（奈瑪特韋片/利托那韋片組合）、阿茲夫定和入莫諾拉韋膠囊。但對于入院治療的重癥患者，住院時已經超過最佳抗病毒治療時機，還能使用抗新冠病毒小分子藥物嗎？
《方案》對此規(guī)定稱，對于重癥患者，若病程較短，特別是核酸載量較高(Ct值<30)，也可使用上述藥物。
為提高醫(yī)療資源的使用效率， 當重癥病例肺炎情況穩(wěn)定，氧合改善，不需要進行生命支持，且符合相關條件時，應盡早轉出重癥病房。
其中，重癥患者轉出ICU需要滿足的全部條件有四?！斗桨浮贩Q：一是意識清楚。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑和/或肌松劑已停用；二是已經撤離機械通氣。吸空氣或低流量吸氧(鼻導管或普通面罩)時,RR<30次/分,且SpO2>93%；三是循環(huán)穩(wěn)定。不需要升壓藥及液體復蘇；四是無其他急性進展性臟器功能障礙。不需要必須在重癥病房實施的支持治療。
多位一線醫(yī)生告訴記者，新冠重癥患者一般是先轉到普通病房，再根據病人病情，考慮是否可以出院。其中，條件好的醫(yī)院還會設有過度病房，人員和設備介于ICU和普通病房之間。
根據第十版新冠診療方案規(guī)定的住院患者出院標準：病情明顯好轉，生命體征平穩(wěn)，體溫正常超過 24 小時，肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善，可以轉為口服藥物治療，沒有需要進一步處理的并發(fā)癥等情況時，可考慮出院。
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