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2023-01-31
大連職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌共濟(jì)政策解讀最新
更新時間：2022-12-16 19:26:38作者：智慧百科
大連市醫(yī)療保障局關(guān)于職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌待遇有關(guān)問題的政策解讀
為貫徹落實國家和省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的有關(guān)意見，按照《大連市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施方案》（大政辦發(fā)〔2022〕23號）要求，市政府授權(quán)醫(yī)療保障局?jǐn)M定職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）門診統(tǒng)籌待遇有關(guān)問題的配套文件。現(xiàn)就《關(guān)于職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌待遇有關(guān)問題的通知》解讀如下。
一、背景情況
職工醫(yī)保從1998年開始建立，實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，“統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出”，職工醫(yī)保的個人賬戶在推動公費勞保醫(yī)療制度向社會醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)軌過程中發(fā)揮了積極作用。但是，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，靠著個人積累運行的門診保障模式顯然已經(jīng)不能適應(yīng)參保人員日益增長的門診醫(yī)療保障需求，醫(yī)保個人賬戶的局限性逐步凸顯，主要存在以下問題：一是保障功能不足（有病的不夠用），大量患病群體為減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)都跑去住院享受統(tǒng)籌基金報銷，引發(fā)醫(yī)療資源緊張，甚至一床難求；二是不能共濟(jì)使用（沒病的用不著），大量健康群體個賬資金沉淀，又不能挪作他用，基金運行效率低下，不能發(fā)揮最大的保障效能。
為此，按照中央決策部署，國務(wù)院于2021年4月13日印發(fā)指導(dǎo)意見，遼寧省政府于2021年12月31日印發(fā)省級實施意見，要求各地推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累模式向社會互助共濟(jì)模式轉(zhuǎn)變。我市政府已經(jīng)于6月16日印發(fā)《大連市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施方案》。本通知主要明確職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障待遇標(biāo)準(zhǔn)。
二、主要內(nèi)容
?。ㄒ唬┢胀ㄩT診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)
相比改革前，參保人員門診報銷水平顯著提升，具體待遇標(biāo)準(zhǔn)按照分級診療的有關(guān)要求確定，從制度設(shè)計上鼓勵參保人員常見病、多發(fā)病、慢性病到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，具體為:
一是起付標(biāo)準(zhǔn)實行年度累計，醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別越低，起付標(biāo)準(zhǔn)越低。特殊三級（包括大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、大連市中心醫(yī)院、大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，下同）、其他三級、二級和一級醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院等按規(guī)定不評定級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照一級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，下同）的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的年度累計起付標(biāo)準(zhǔn)分別為1000元、700元、500元和300元；
二是支付比例分級確定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別越低，支付比例越高。三級（包括特殊三級和其他三級）、二級和一級醫(yī)院的支付比例分別為50%、60%和70%；
三是對特殊疾病給予政策傾斜，傳染病和精神疾病專科醫(yī)院不區(qū)分級別，執(zhí)行一致的報銷待遇：年度累計起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，支付比例為70%；
四是對退休人員給予政策傾斜，享受退休待遇的參保人員在上述支付比例的基礎(chǔ)上提高5個百分點；
五是鼓勵參保人員與家庭醫(yī)生簽約，參保人員與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生簽約升級服務(wù)包，并在簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，支付比例提高10個百分點；
六是年度基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付上限為1.2萬元，能夠保障絕大多數(shù)參保人員的門診就醫(yī)購藥。
?。ǘ╅T診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)
改革后，前述高水平的普通門診統(tǒng)籌政策能夠覆蓋的原部分門診規(guī)定病種、門診定點供藥、門診手術(shù)、產(chǎn)前檢查、門診計劃生育手術(shù)、急診搶救離院等待遇并入普通門診統(tǒng)籌待遇，統(tǒng)一實行費用保障。但是，針對門診醫(yī)療費用較高的透析、器官移植抗排異治療、血友病等現(xiàn)階段通過普通門診統(tǒng)籌待遇尚不能覆蓋的病種，將繼續(xù)通過門診慢特病政策予以保障。具體待遇標(biāo)準(zhǔn)詳見文件“門診慢特病”的相關(guān)規(guī)定。
（三）其他事項規(guī)定
對新舊待遇的歸并過渡、異地就醫(yī)、執(zhí)行時間等其他問題進(jìn)行了明確。
政策鏈接：大連市醫(yī)療保障局關(guān)于職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌待遇有關(guān)問題的通知