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天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)結(jié)算管理辦法?

　　第一章 總則

　　第一條 為完善異地就醫(yī)結(jié)算制度，保障我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)需求，規(guī)范運(yùn)行管理，提升服務(wù)水平，根據(jù)國(guó)家和本市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合工作實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于天津市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，在本市行政區(qū)域以外就醫(yī)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“異地就醫(yī)”），所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、管理、服務(wù)。

　　第三條 異地就醫(yī)結(jié)算按照“參保地待遇、就醫(yī)地管理、就醫(yī)地和參保地監(jiān)管”的原則，堅(jiān)持政策優(yōu)化集成、管理規(guī)范統(tǒng)一、業(yè)務(wù)協(xié)同聯(lián)動(dòng)、服務(wù)高效便捷，持續(xù)健全異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)機(jī)制，不斷提升人民群眾異地就醫(yī)結(jié)算的獲得感、幸福感和安全感。

　　第四條 市醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌全市異地就醫(yī)管理工作。各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦部門(mén)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）負(fù)責(zé)參保人員異地就醫(yī)備案登記、審核結(jié)算、資金清算等工作。市醫(yī)療保障監(jiān)督檢查部門(mén)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)保監(jiān)督部門(mén)”）負(fù)責(zé)就醫(yī)地和參保地監(jiān)管等工作。

　　第二章 人員管理

　　第五條 本市異地就醫(yī)人員包括跨省異地長(zhǎng)期居住人員和跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“兩類(lèi)異地就醫(yī)人員”）。

　　第六條 跨省異地長(zhǎng)期居住人員包括異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員等在天津市參加職工或居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，長(zhǎng)期在天津市以外?。▍^(qū)、市）工作、居住、生活的人員。

　?。ㄒ唬┊惖匕仓猛诵萑藛T：指退休后在異地定居且戶籍遷入定居地的人員。

　　（二）異地長(zhǎng)期居住人員：指長(zhǎng)期在異地居住生活的人員，隨父母異地生活（或回原籍）的學(xué)生兒童。

　?。ㄈ┏ｑv異地工作人員：指用人單位長(zhǎng)期派駐異地工作的人員。

　　第七條 跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員。

　　（一）異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員：指參保人員因診療需要，辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)后，轉(zhuǎn)往異地二級(jí)或三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的情形。

　?。ǘ┊惖丶痹\搶救人員：指參保人員短期出差、學(xué)習(xí)培訓(xùn)或度假期間，因急癥在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的情形。

　?。ㄈ┢渌缡∨R時(shí)外出就醫(yī)人員：指參保人員自行到異地二級(jí)或三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的情形。

　　第三章 備案管理

　　第八條 異地就醫(yī)實(shí)行登記備案管理。兩類(lèi)異地就醫(yī)人員按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，可以享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

　　第九條 跨省異地長(zhǎng)期居住人員異地就醫(yī)前，應(yīng)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。其中，異地安置退休人員，需提供異地安置認(rèn)定材料（“戶口本首頁(yè)”和本人“常住人口登記卡”或個(gè)人承諾書(shū)）；異地長(zhǎng)期居住人員，需提供長(zhǎng)期居住認(rèn)定材料（居住證明或個(gè)人承諾書(shū)）；常駐異地工作人員，需提供異地工作證明材料（參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、工作合同任選其一或個(gè)人承諾書(shū)）。

　　第十條 跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員異地就醫(yī)前，應(yīng)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。其中，異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，應(yīng)提供具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料或個(gè)人承諾書(shū)辦理備案手續(xù)；其他跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員應(yīng)提供個(gè)人承諾書(shū)。

　　第十一條 兩類(lèi)異地就醫(yī)人員可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、津醫(yī)保APP、國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序、國(guó)務(wù)院客戶端小程序自助辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)或到各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。本市參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，可直接備案到就醫(yī)地市或直轄市等，參保人員到海南、西藏等省級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)就醫(yī)的，可備案到就醫(yī)省和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)。參保人員可在備案地開(kāi)通的跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)，可在備案地開(kāi)通的跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受普通門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)。

　　第十二條 跨省異地長(zhǎng)期居住人員患有門(mén)診特定疾病（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)特”）的，按我市有關(guān)規(guī)定到具有鑒定資格的本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒診并辦理門(mén)特登記手續(xù)；也可經(jīng)其選定的最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒診，憑診斷證明和相關(guān)檢查結(jié)果，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。異地就醫(yī)門(mén)診慢特病直接結(jié)算試點(diǎn)期間，參保人員可在原本人選定的門(mén)診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上，額外選擇2家備案地已開(kāi)通門(mén)診慢特病直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為本人異地就醫(yī)門(mén)診慢特病直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第十三條 跨省異地長(zhǎng)期居住人員辦理登記備案后，備案長(zhǎng)期有效，參保人員可根據(jù)實(shí)際情況設(shè)定備案有效期限并進(jìn)行變更或取消。跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員辦理登記備案后，備案有效期限最長(zhǎng)為12個(gè)月，有效期內(nèi)，因病情需要，可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

　　第十四條 異地參保人員跨省出院結(jié)算前補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案的，本市聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為其辦理醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算。本市參保人員跨省出院結(jié)算前，可補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案手續(xù)，享受相應(yīng)異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

　　第十五條 本市參保人員跨省異地就醫(yī)出院自費(fèi)結(jié)算后，可補(bǔ)充提供第九條、第十條所列證明材料，發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用可以申請(qǐng)醫(yī)保手工報(bào)銷(xiāo)。

　　第四章 轉(zhuǎn)診就醫(yī)管理

　　第十六條 轉(zhuǎn)診就醫(yī)是指參保人員因診療需要，經(jīng)本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)，轉(zhuǎn)往異地二級(jí)或三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的情形。

　　第十七條 參保人員應(yīng)優(yōu)先選擇本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，確因病情需要轉(zhuǎn)往異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)到本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒診并辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)。

　　由副高級(jí)以上醫(yī)師出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見(jiàn)，經(jīng)科室主任核準(zhǔn)后，由醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)上傳相關(guān)信息，并為參保人員打印辦理結(jié)果。

　　第十八條 跨省異地長(zhǎng)期居住人員因病情需在備案地省內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，由備案地的最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見(jiàn)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照跨省異地長(zhǎng)期居住人員就醫(yī)有關(guān)政策報(bào)銷(xiāo)。因病情需要跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，由備案地的最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見(jiàn)，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)。

　　第十九條 轉(zhuǎn)外就醫(yī)限一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員因病情需在備案地轉(zhuǎn)省內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由第一家轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見(jiàn)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照跨省臨時(shí)外出就醫(yī)有關(guān)政策報(bào)銷(xiāo)。參保人員到與轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療聯(lián)合體或分級(jí)診療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，由轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相關(guān)證明。

　　第二十條 異地急診搶救人員發(fā)生的急診、搶救醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按國(guó)家和本市有關(guān)規(guī)定予以支付。需跨省轉(zhuǎn)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，由第一家接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見(jiàn)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照轉(zhuǎn)診就醫(yī)有關(guān)政策報(bào)銷(xiāo)。

　　第二十一條 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院要嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)外標(biāo)準(zhǔn)，不得放寬轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)外就醫(yī)情況納入?yún)f(xié)議考核范圍。

　　第五章? 醫(yī)療費(fèi)用支付

　　第二十二條 本市參保人員按規(guī)定辦理跨省異地長(zhǎng)期居住或跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案手續(xù)后，可以在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇。

　　第二十三條 兩類(lèi)異地就醫(yī)人員按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在備案地異地就醫(yī)直接結(jié)算發(fā)生的住院、普通門(mén)診和門(mén)診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍)，執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門(mén)診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。

　　第二十四條 參保人員未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，發(fā)生的異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用由本人先行墊付，治療結(jié)束后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)，申報(bào)材料和流程按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。發(fā)生的異地就醫(yī)墊付醫(yī)療費(fèi)用，按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)。其中，藥品按照實(shí)際價(jià)格報(bào)銷(xiāo)，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目以本市醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為最高報(bào)銷(xiāo)限額。

　　第二十五條 跨省異地長(zhǎng)期居住人員發(fā)生的合規(guī)的門(mén)診（含門(mén)診特殊病）和住院醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)比例按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員在轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的合規(guī)的普通門(mén)診和住院醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，個(gè)人自負(fù)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)；在與轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療聯(lián)合體或分級(jí)診療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人自負(fù)比例按照轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行；轉(zhuǎn)往京津冀互認(rèn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十六條 未辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)，自行到異地二級(jí)或三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的合規(guī)的普通門(mén)診和住院醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，個(gè)人自負(fù)比例提高10個(gè)百分點(diǎn)；自行到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)?；鸩挥鑸?bào)銷(xiāo)。

　　第二十七條 異地就醫(yī)人員應(yīng)提供真實(shí)有效的報(bào)銷(xiāo)材料，若查實(shí)提供虛假材料的，按照國(guó)家和我市相關(guān)法律和相關(guān)規(guī)定處理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)異地就醫(yī)行為的，應(yīng)依法依規(guī)查實(shí)處理。

　　第六章? 管理和監(jiān)督

　　第二十八條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在醫(yī)療信息記錄、績(jī)效考核、醫(yī)療行為監(jiān)控、費(fèi)用審核、總額預(yù)算等方面提供與本地參保人員相同的服務(wù)和管理，并在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議中予以明確。

　　第二十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全異地就醫(yī)協(xié)同工作機(jī)制，形成分工明確、職責(zé)明晰、流程統(tǒng)一的跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理體系，在問(wèn)題協(xié)同、線上報(bào)銷(xiāo)、費(fèi)用協(xié)查、信息共享等方面全面提升醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)協(xié)同管理能力。

　　第三十條 醫(yī)保監(jiān)督部門(mén)應(yīng)健全跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算基金監(jiān)管機(jī)制，按照國(guó)家要求，不斷完善本市與異地區(qū)域協(xié)作、聯(lián)合檢查等工作制度。落實(shí)就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責(zé)任，對(duì)本市參保人員跨省異地就醫(yī)存在的違規(guī)行為和外地參保人員在我市異地就醫(yī)直接結(jié)算的本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的違規(guī)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，嚴(yán)厲打擊各類(lèi)欺詐騙保行為，確保醫(yī)?；鸢踩侠硎褂谩?/p>

　　第七章? 附 則

　　第三十一條 兩類(lèi)異地就醫(yī)人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，所參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種發(fā)生變化的，相關(guān)手續(xù)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)繼續(xù)有效。

　　第三十二條 本辦法由市醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。

　　第三十三條 本辦法自2023年1月1日起施行，有效期五年。