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　　諸城市參保職工門(mén)診共濟(jì)保障制度政策解讀

　　01問(wèn)：什么是職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)?

　　答：門(mén)診共濟(jì)包括兩個(gè)共濟(jì)，一個(gè)大共濟(jì)，一個(gè)小共濟(jì)。大共濟(jì)就是建立門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，在全體參保人群范圍內(nèi)來(lái)實(shí)行共濟(jì)保障。實(shí)施門(mén)診共濟(jì)最重要的變化就是充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金的共濟(jì)作用，對(duì)參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的普通門(mén)診費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，使門(mén)診就醫(yī)患者也能享受到統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)待遇。小共濟(jì)就是通過(guò)擴(kuò)大職工個(gè)人賬戶(hù)使用的范圍，實(shí)現(xiàn)家庭小共濟(jì)。實(shí)施門(mén)診共濟(jì)后，參保職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)可由配偶、子女、父母共濟(jì)使用，用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。還可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、政府指導(dǎo)的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。

　　02問(wèn)：職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障制度開(kāi)始實(shí)施的時(shí)間?

　　答：按照黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革任務(wù)部署，濰坊市門(mén)診共濟(jì)保障制度從2023年1月1日起實(shí)施。

　　03問(wèn)：職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障對(duì)象是什么?

　　答：職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障對(duì)象為參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且正常享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員。

　　04問(wèn)：職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障待遇是什么?

　　答：

　　05問(wèn)：異地就醫(yī)時(shí)能享受門(mén)診共濟(jì)保障待遇嗎?

　　答：參保職工異地就醫(yī)時(shí)，如果屬于異地長(zhǎng)期居住人員，則省內(nèi)跨市、跨省普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)首先自付比例，待遇支付政策按市內(nèi)相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。如果屬于臨時(shí)外出就醫(yī)人員，則省內(nèi)跨市、跨省普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先行自付10%，剩余費(fèi)用按市內(nèi)相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　06問(wèn)：門(mén)診共濟(jì)保障支付范圍有哪些?

　　答：參保職工可以在市內(nèi)具備開(kāi)展門(mén)診共濟(jì)保障業(yè)務(wù)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，發(fā)生的符合國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄以及支付標(biāo)準(zhǔn)的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，納入門(mén)診統(tǒng)籌基金支付范圍。

　　下列門(mén)診費(fèi)用不納入職工普通門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍：在職職工未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用;職工住院、享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇期間發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用;已納入職工醫(yī)保住院、門(mén)診慢特病等支付范圍的門(mén)診費(fèi)用;其他不符合職工醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

　　07問(wèn)：參保職工門(mén)診費(fèi)用如何報(bào)銷(xiāo)?

　　答：職工普通門(mén)診實(shí)行簽約管理。參保人員可在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自主選擇1家進(jìn)行簽約，次日生效;一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)只允許變更一次，次日生效。

　　參保人員可憑本人的身份證、醫(yī)保電子憑證或社?？ㄔ诤灱s定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。參保人員在簽約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門(mén)診費(fèi)用，應(yīng)由統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，使用個(gè)人賬戶(hù)或現(xiàn)金與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　　08問(wèn)：職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)如何調(diào)整?

　　答：調(diào)整職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門(mén)診共濟(jì)保障，提高參保人員門(mén)診待遇。在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入本人個(gè)人賬戶(hù)，劃入標(biāo)準(zhǔn)為本人繳費(fèi)工資的2%。

　　2023年1月1日起，將單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入在職職工個(gè)人賬戶(hù)部分調(diào)減到現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的50%，即：不滿(mǎn)45周歲的按照本人繳費(fèi)工資的0.5%計(jì)入、45周歲及以上的按照本人繳費(fèi)工資的1%計(jì)入;退休人員個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入政策暫保持不變。

　　2023年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)劃入比例一覽表

　　09問(wèn)：職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)余額使用范圍有哪些?

　　答：1.可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診、住院就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

　　2.可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;

　　3.可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、政府指導(dǎo)的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi);

　　4.個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。