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本文來源：時(shí)代財(cái)經(jīng) 作者：李傲華

圖片來源：圖蟲創(chuàng)意

海南將逐步取消三級(jí)公立醫(yī)院普通門診。

近日，海南省發(fā)布《海南省推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展實(shí)施方案》（下稱“《方案》”），旨在推動(dòng)海南全省公立醫(yī)院進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展階段，更好滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求和海南自由貿(mào)易港建設(shè)需要。

《方案》明確提出，力爭(zhēng)通過3～5年努力，公立醫(yī)院體制逐步完善，制度短板基本補(bǔ)齊，將逐步取消三級(jí)公立醫(yī)院普通門診，嚴(yán)格控制三級(jí)公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，從嚴(yán)開展醫(yī)院等級(jí)評(píng)定，對(duì)超出規(guī)模標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)際需求的三級(jí)公立醫(yī)院逐步壓縮床位等措施。

這意味著，在海南，大約3～5年后，患者如有常見病、多發(fā)病，應(yīng)該先到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，而非直接到三甲醫(yī)院就診。這對(duì)目前我國(guó)患者的就診習(xí)慣提出了挑戰(zhàn)。

“海南這次是真正打響了（取消三級(jí)醫(yī)院普通門診）第一槍。過去雖然也有內(nèi)容相似的文件政策，但并沒有拉開架勢(shì)真干，海南這次是拉開陣勢(shì)真干了?！贬t(yī)改界主編、北京三醫(yī)智酷醫(yī)院發(fā)展研究院院長(zhǎng)魏子檸對(duì)時(shí)代財(cái)經(jīng)說，“在改革當(dāng)中肯定會(huì)遇到阻力，會(huì)出現(xiàn)問題，但只要往前邁出了這一步，就是一件好事?！?/p>

分級(jí)診療制度建設(shè)一直是新醫(yī)改的重點(diǎn)主題之一。

早在2009年，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》就明確提出，“逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診”。2018年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥局印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好分級(jí)診療制度建設(shè)有關(guān)重點(diǎn)工作的通知》，其中也提到，2020年基本建立符合國(guó)情的分級(jí)診療制度。

《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃（2016-2020）》則要求，明確各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)功能定位，支持引導(dǎo)病人優(yōu)先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐步承擔(dān)公立醫(yī)院的普通門診。

魏子檸對(duì)時(shí)代財(cái)經(jīng)指出，三級(jí)醫(yī)院取消普通門診的說法由來已久，并不是這一天兩天的呼聲，這與三級(jí)醫(yī)院的功能定位有關(guān)?！叭?jí)醫(yī)院的功能定位是疑難雜癥，主要功能并不是常見病、多發(fā)病的門診?！?/p>

雖然歷年來關(guān)于推動(dòng)分級(jí)診療的政策文件不斷，但時(shí)至今日，身體不適時(shí)就到三級(jí)醫(yī)院看病，是大多數(shù)患者的第一選擇。

國(guó)家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，2021年1-11月，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次達(dá)到60.5億人次（不包括診所、醫(yī)務(wù)室、村衛(wèi)生室數(shù)據(jù)），其中醫(yī)院診療人數(shù)為38.0億人次，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療人次僅為19.47億人次（不包括診所、醫(yī)務(wù)室、村衛(wèi)生室數(shù)據(jù)）。在所有醫(yī)院的診療人數(shù)中，又以三級(jí)醫(yī)院占比最大，達(dá)到21.59億人次。

而按照2021年11月底的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量看，全國(guó)共有醫(yī)院3.64萬家，其中三級(jí)醫(yī)院只有3178家。數(shù)量最少的三級(jí)醫(yī)院，卻服務(wù)了最多的患者，這也是造成就醫(yī)擁擠的主要因素之一。

事實(shí)上，近年來也有不少地方先后提出要取消三級(jí)醫(yī)院普通門診，但實(shí)施效果不一。

2016年廣東省的《廣東省加快推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)實(shí)施方案》就提出，要鼓勵(lì)大型醫(yī)院逐步取消普通門診，到2017年全省縣域內(nèi)就診率提高到90%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例達(dá)到65%以上，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%，合理有序的就醫(yī)格局基本形成。

從目前實(shí)施的效果來看，距離這個(gè)目標(biāo)仍有一段距離。廣東省衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2021年，廣東省縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人數(shù)1.9億人次，占全省總量的22.9%，全省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療3.74億人次，占全省總量的45.9%。

不過，也有分級(jí)診療初有成效的案例。2017年，青海原衛(wèi)計(jì)委要求在做好三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥銜接的前提下，自2017年7月1日起全部取消簡(jiǎn)易門診，西寧地區(qū)三級(jí)公立醫(yī)院普通門診數(shù)量要較上年減少25%。

西寧衛(wèi)健委2022年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，與2016年相比，二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上轉(zhuǎn)率分別由10.4%和0.9%下降至4.5%和0.3%，下轉(zhuǎn)率分別由15.4%和22.6%上升至39.0%和24.0%，基層診療人次占比由55.3%上升至64.4%，縣域內(nèi)就診率達(dá)到92.5%。

魏子檸指出，分級(jí)診療的推行效果一般受到四個(gè)因素影響，一是三級(jí)醫(yī)院關(guān)停普通門診的動(dòng)力；二是這與患者的就醫(yī)習(xí)慣不符；三是政策的執(zhí)行力度問題；四是目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力弱。

一名來自山東某三甲醫(yī)院的醫(yī)生也有類似看法。他對(duì)時(shí)代財(cái)經(jīng)表示，分級(jí)診療是件好事，但患者就醫(yī)意識(shí)的培養(yǎng)和社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)能力是需要解決的兩大難題。

“很多病人甚至都不知道社區(qū)醫(yī)院在哪里，偏愛大醫(yī)院，不管大病小病都往三甲醫(yī)院跑，但這個(gè)（分級(jí)診療）的前提也是社區(qū)醫(yī)院要建設(shè)好。”該醫(yī)生說。

浙江某三甲醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生則對(duì)時(shí)代財(cái)經(jīng)表示，作為公立醫(yī)院醫(yī)生，她也十分希望可以實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，這可以為醫(yī)生和醫(yī)院減輕負(fù)擔(dān)，但基層醫(yī)療的服務(wù)能力始終是個(gè)難題?！吧鐓^(qū)醫(yī)生水平有限，很多病看不了，這是很現(xiàn)實(shí)的問題。”

事實(shí)上，《方案》也考慮到了基層醫(yī)院服務(wù)能力問題，因此同時(shí)提出了推進(jìn)縣域共體建設(shè)，由縣級(jí)公立醫(yī)院牽頭組建緊密型縣域醫(yī)共體，實(shí)行一體化管理，推進(jìn)三級(jí)公立醫(yī)院與縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院建立對(duì)口幫扶和雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系，推進(jìn)分級(jí)診療。

對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力弱的擔(dān)憂，魏子檸則持樂觀態(tài)度。“這并非無法解決的問題，如果三級(jí)醫(yī)院都不需要普通門診醫(yī)生了，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通門診量提高，也需要吸納新的醫(yī)生，那部分原來三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生自然就會(huì)流向基層醫(yī)院。再者，誰也不是天生就會(huì)當(dāng)醫(yī)生的，診療量多了，醫(yī)生也就成長(zhǎng)了?！蔽鹤訖帉?duì)時(shí)代財(cái)經(jīng)說。